门诊报销50％起，单位缴费不再划入个人账户，合理吗？

xiaohe

医保改革后门诊报销50％起，单位缴费不再划入个人账户，合理吗？
国家医保局近日发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“意见”），提出在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，而单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金。

近年来，职工医保个人账户结余比例较高的问题逐渐显现，2019年累计结存达到了8426亿元。专家认为，本次意见削减了个人账户基金划转比例，同时扩大了个人账户的使用范围，有助于医保基金发挥互助共济的功能，提高参保人保障水平。

单位医保缴费不再计入个人账户

意见指出，增强门诊共济保障功能。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

尤其值得关注的一点，是意见提出改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

这一规定对医保个人账户制度做出了巨大调整。按照1998年12月国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，这一政策自出台一直沿用至今。

也就是说，在本次调整前，医保个人账户里的钱，是个人医保缴费的全部和单位医保缴费的30%。而意见正式实施后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，而单位缴纳的基本医疗保险费则将全部计入统筹基金。

职工医保个人账户累计结存八千亿元

调整医保个人账户计入办法近年来呼声颇高。学术界普遍认为，个人账户分散了统筹基金总量，积累功能也有限，要增强医保基金的共济能力，就必须调整个人账户的结构。

事实上，个人账户是职工医保制度设计之初特定历史时期的产物。南开大学卫生经济与医疗保障中心主任朱铭来表示，个人账户设立的初衷，主要基于两方面考量：
一方面是在当时参保率不高的情况下激励广大群众参保，同时体现个人对自身健康的责任和就医选择权；
另一方面是建立个人医疗基金积累机制，制约医疗需求过度释放、抑制过度消费。

不过，随着社会发展和医保制度的完善，以及人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户已经不能完全适应当下的需求，其自身的缺陷也逐渐显现。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临认为，个人账户分散了统筹基金的总量，降低了医保基金互助共济功能的发挥。

随着我国基本医保基金规模的不断增长，个人账户累积结余也在随之增加，个人账户累积结余比例较高的问题逐渐显现。国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2019年，职工医保统筹基金（含生育保险）当期结存2066亿元，累计结存（含生育保险）14128亿元，个人账户当期结存1116亿元，累计结存达到了8426亿元。

而账户资金沉淀过多，但资金使用效率低下，是医保个人账户遭受众多诟病的重要原因。专家认为，在纵向个人保障方面，虽然个人账户的资金一直有计入，但积累作用并不明显，老年参保者累计结余较少，在门诊费用保障作用有限。而在横向风险分散方面，个人账户基金虽然总体存在大量沉淀，但主要是年轻的、健康的人积累，这部分人群由于看病需求较少，只能让这笔资金在账户中不断累积。因此，建议未来可以进一步削减医保个人账户基金划转比例，控制和缩小医保个人账户规模。

“弱化”个人账户不会损害保障水平

对于职工个人而言，在本次意见实施后，建立健全门诊共济保障机制，门诊费用由统筹基金支付，支付比例从50%起步，同时扩大了个人账户的使用范围，因此“弱化”后个人账户不会对职工的保障水平造成负面影响，而实际上提高了保障水平。

专家认为，建立健全门诊共济保障机制是一个酝酿很久的改革方向。在不增加企业和职工负担前提下，通过调整基金结构，完善支付方式，健全门诊共济制度，进一步发挥医保价值导向的战略性购买功能，引导医疗资源配置和医患双方行为，可以推进医疗服务结构调整、提高基金使用效率、降低患者医疗负担。

以2019年职工医保基金收入（统筹基金10005亿元，个人账户5840亿元）为基数粗略估算，改革后统筹基金将会增加2000亿元左右，这也就为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了可能。

“之所以产生建立门诊统筹会‘损害’参保人权益的说法，实际是对个人账户资金属性的误读。”中国社会科学院经济研究所研究员王震说，根据现行法律，个人账户资金归个人使用，但性质仍是医保基金、专款专用，而这次意见扩大了个人账户的使用范围。

意见明确提出，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

同时值得一提的是，意见提出，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥对记者表示，医疗保险本质是社会互济，未来个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，“一人参保保全家”。不仅如此，本次意见在“弱化”个人账户的同时，建立了门诊共济保障机制，符合老百姓的需要，是与时俱进的政策调整。

来源：经济参考报

合理，因为合理是相对的。职工医保制度是最重要的社会保障制度之一，对绝大多数人是合理的，就是相对合理的。
不少朋友并没有意识到，社会医疗保险和社会养老保险有着本质的不同，在本质上是共济互助，而不是多缴多得。

这里所说的共济互助，是指医保统筹基金是大家缴费，由政府经管，统筹使用，也可以说是专款专用。主要给生病的人用，谁有病谁用，谁的医疗费用高，谁的报销待遇高。



也就是说健康人群援助患病人群，年轻人群援助老年人群，又老又病的人群最受益。
这次职工医保个人账户和门诊医保费用报销制度改革后，医保个人账户的钱少了，门诊报销待遇提高了，医保卡个人账户里的钱除了参保人本人，父母配偶子女也能使用了，总体来说，是利好消息，利国利民。

虽然从短期来看，病人、老人、尤其是又老又病的人更受益，对不生病的人，年轻人，尤其是又年轻又不生病的人似乎吃亏了。但社会保障制度必须全面客观考量，高瞻远瞩，才能实现长期健康可持续发展。

从长期来看，谁都有老的一天，谁又敢担保自己不生病？不生大病？谁都不是神仙，无法规避生老病死。病了，尤其是又老又病时，都会是受益者。

人吃五谷杂粮，谁能无病？即使真的有一辈子不生病的人，那也是凤毛麟角，那可真能算得上真正有福的人，所交的医保费就算做公益了，也是福德。

青青非常赞同这次医保改革，也希望各地在制定落地方案时，医保目录进行扩展，不仅是高血压、糖尿病纳入医保报销范围，其他常见的门诊慢特病也纳入医保，争取早日实现门诊符合医保目录的医疗费用零门槛，不再设起付线。

有条件的地区，能把医保普通门诊费用报销比例尽量提高一些，尽量不要使用国家制定的最低标准50%。在此基础上，给退休人员增加报销比例。
另外，青青呼吁：尽快实现重大疾病免费医疗制度，这才是最根本的利好。祝愿伟大的祖国早日真正实现医保全民覆盖，老有所养，病有所医。